Twój numer karty* :

Pani/Pan* :	Pani Pan
Twoje nazwisko * :
Twoje imię * :
Twoja data urodzenia :	Dzień 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / Miesiąc Styczeń Luty Marzec Kwiecień Maj Czerwiec Lipiec Sierpień Wrzesień Październik Listopad Grudzień / Rok 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910 1909 1908 1907 1906 1905 1904 1903 1902 1901 1900
Twój adres email * :
Potwierdź adres email * :
Twój adres * :
Twój kod pocztowy * :
Twoje miasto * :
Twoje państwo * :	Afganistan Albania Algeria Andora Angola AntiguaiBarbuda ArabiaSaudyjska Argentyna Armenia Australia Austria Azerbejdzan Bahamy Bahrajn Bangladesz Barbados Belgia Belize Benin Bhutan Bialorus Boliwia BosniaiHercegowina Botswana Brazylia Brunei Bulgaria Burkina Burundi Chile Chiny Chorwacja Cypr Czad CzeskaRepublika Dania Dominika Dominikana Dzibuti Egipt Ekwador Erytrea Estonia Etiopia Fidzi Filipiny Finlandia Francja Gabon Gambia Ghana Grecja Grenada Gruzja Gujana Gwatemala GwineaBissau GwineaRównikowa Gwinea Haiti Hiszpania Honduras Indie Indonezja Irak Iran Irlandia Islandia Izrael Jamajka Japonia Jemen Jordania Kambodza Kamerun Kanada Katar Kazachstan Kenia Kirgistan Kiribati Kolumbia Komory Kongo Kongo Kostaryka Kuba Kuwejt Lesotho Liban Liberia Libia Liechtenstein Litwa Lotwa Luksemburg Macedonia Madagaskar Malawi Malediwy Malezja Mali Malta Maroko Mauretania Mauritius Meksyk Mikronezja Moldawia Monako Mongolia Mozambik Namibia Nauru Nepal Niemcy Niger Nigeria Nikaragua Niue Norwegia NowaZelandia Oman Pakistan Palau Panama Papua-NowaGwinea Paragwaj Peru Polska Portugalia RepublikaPoludniowejAfryki RepublikaSrodkowoafrykanska Rosja Ruanda Rumunia SaintKittsiNevis SaintLucia SaintVincentiGrenadyny Salwador Samoa SanMarino Senegal Seszele SierraLeone Singapur Slowacja Slowenia Somalia SriLanka StanyZjednoczone Suazi Sudan Surinam Syria Szwajcaria Szwecja Tadzykistan Tajlandia Tanzania Togo Tonga TrynidadiTobago Tunezja Turcja Turkmenistan Tuvalu Uganda Ukraina Urugwaj Uzbekistan Vanuatu Watykan Wegry Wenezuela WielkaBrytania Wietnam Wlochy WybrzezeKosciSloniowej WyspyCooka WyspyMarshalla WyspySalomona WyspySwietegoTomaszaiKsiazeca WyspyZielonegoPrzyladka Zambia ZjednoczoneEmiratyArabskie Zimbabwe
Twój numer telefonu stacjonarnego :	Proszę nie rozdzielać cyfr   spacją ani myślnikami.
Twój numer telefonu komórkowego :	Proszę nie rozdzielać cyfr   spacją ani myślnikami.

	Nie zgadzam się na otrzymywanie ofert handlowych partnerów Sephora.
	Nie zgadzam się na otrzymywanie ofert handlowych od Sephora.
	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, wymienionych powyżej w Formularzu Zgłoszeniowym, przez Sephora Polska Sp. z o.o. z siedziba w Warszawie w celach związanych z uczestnictwem w Programie "Klub Sephora" oraz w celach marketingowych i handlowych oraz w celu ochrony praw podmiotów należących do Grupy Sephora, w szczególności Sephora SA i wszystkich jej oddziałów. Wyrażam zgodę, aby moje dane osobowe, w szczególności dane osobowe zebrane przez Sephora Polska Sp. z o.o., były przekazywane spółkom z Grupy Sephora, w tym Sephora S.A., ich filiom i oddziałom oraz ich usługodawcom, oraz przetwarzane przez nich dla celów wyrażonych powyżej. Zostałem(am) poinformowany(a) o dobrowolności wyrażenia niniejszej zgody oraz o prawie wglądu do moich danych osobowych i ich poprawiania, uzupełniania bądź żądania usunięcia, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
	Oświadczam, że mam ukończone 18 lat i akceptuję postanowienia regulaminu Klubu Sephora.

* Pola obowiązkowe.
⁽¹⁾ Liczona będzie jedna transakcja dokonana w danym dniu. Podczas transakcji musi zostać okazana karta Sephora White.
⁽²⁾ Zasady rabatu opisane są na kuponie 10%.